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答疑解惑 未达重大疾病理赔标准可以按轻症索赔


来源:h88平台官网 发布人:和记娱乐 时间:2019-09-20 07:37

  我的一位客户投保了安康倍保终身重大疾病保险,现因病入院,医院诊断为肺结节病IV期,当向保险公司索赔时,保险公司以未达到条款第96条所约定的标准拒赔。经查该条款所的肺结节病有两项指标,被保险人已满足其中第1项指标。请问,既然另一指标未满足,保险公司是否应当给付轻症保险金?

  重大疾病保险是当被保险人在保险期间发生合同所约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的目的旨在为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。因此重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有两个基本特征:(1)病情严重。会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活。(2)治疗花费巨大。需要进行较为复杂的药物或手术治疗,需要支付昂贵的医疗费用。重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途:(1)为被保险人支付因重大疾病治疗所花费的高额医疗费用;(2)为被保险人患病后提供经济保障,尽可能避免被保险人的家庭陷入经济困境。

  中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,重大疾病保险产品保障的疾病范围应当包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁移植术)、重大术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)6种疾病,对于其它重大疾病种类,保险公司可以在此规范内选择承保。

  随着医疗技术的快速发展,疾病的检测、治疗手段日新月异,许多以前难以发现的疾病,现在通过早期的检测可以发现,通过适当的治疗,让患者痊愈。为提高产品的竞争力,给予被保险人更多的利益,许多重大疾病保险产品保障病种除《重大疾病保险的疾病定义使用规范》所的6种重大疾病外,不仅增加了其他重大疾病病种,还增加“中症”或“轻症”(有的保险产品称之为“特定疾病”)。但是:(1)因为保险机制的价值在于应对发生概率相对较低而一旦发生即会造成较大损失的事故,而非应对发生频率高而损失较小的事故,所以保险条款中的轻症不同于人们通常理解的小毛病(不需花很多钱,治疗快、康复快的疾病)而系为重大疾病的早期症状或者为较轻的状态,虽然没有达到重大疾病的理赔标准,但是比通常所理解的“轻症”要严重的多。(2)重大疾病保险中的轻症目前尚无明确标准,各保险产品所承保的病种不同,疾病定义、理赔条件存在差异,有的是作为重大疾病保险责任之除外责任的补充,有的是属于重大疾病的较轻症状,还有一种是严重程度相对较高的一类疾病。(3)重大疾病保险所保疾病病种无论是重大疾病还是轻症,均采用列明方式。即构成轻症保险责任,应当符合条款本身对其所作定义。(4)重大疾病保险中保障的轻症病种没有行业标准,在具体的含有轻症保障的重大疾病保险产品中,非每一种重大疾病均有对应的轻症保障,此由各公司对产品的宣传介绍中即可判定,如安康倍保终身重大疾病保险提供105种重大疾病和50种轻症疾病保障,轻症数目远远少于所保重大疾病。

  肺结节病也称肉样瘤、鲍氏类肉瘤,属于一种非干酪性肉芽肿。病因不清,多认为与病毒感染有关,分枝杆菌是的结节病常见病原。结节可在数月内完全吸收,也可被纤维组织所代替,形成肺间质的弥漫性纤维化。病程变化大,总体顶后良好,有自愈倾向。IV期结节病患者,其10年率为84.1%。病变最常见于肺和胸内淋巴结,以非干酪坏死性肉芽肿(由上皮样细胞、郎格汉斯巨细胞、淋巴细胞及纤维细胞组成)病变为特征。严重肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸功能衰竭。

  严重肺结节病不属于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》所的重大疾病范围,《安康倍保终身重大疾病保险条款》第96条所约定的重大疾病之严重肺结节病,要求必须同时满足两个条件:(1)肺结节病的 X 线分期为 IV 期,即广泛肺纤维化;(2)永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭,临床持续 180 天动脉血氧分压(PaO2)50mmHg 和动脉血氧饱和度(SaO2)80%。该条款未将缺少一项条件的肺结节病列为轻症,所以您的客户不满足给付轻症保险金的要求。

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